Blutungen in der Nachgeburtsperiode: Diagnose

Postpartale Blutungen

Verlust von mehr als 500ml Blut in den ersten 24h nach der Geburt.
Verstärkte, postpartale Blutungen, die oft erst später bei einem unkomplizierten Verlauf des Wochenbettes auftreten, können drei verschiedene Ursachen haben:

• Blutungen aus Zervix-, Vaginal-, oder Dammrissen
• Blutungen bei unvollständiger Kavumentleerung mit retinierten Plazentaresten oder wandständigen Koageln
• Blutungen bei uteriner Atonie nach vollständiger Ausstoßung von Plazenta und Eihäuten

Etwa 0,2‰ aller Patientinnen verbluten in der Nachgeburtsperiode

Cave: Eine sehr gefährliche, sekundäre Gefährdung stellt die Puerperalinfektion als Folge der verminderten Resistenz durch den Blutverlust dar!

Rissblutung

Sie ist die Folge einer Weichteilverletzung:

Vulvahämatom</p>

Scheidendammriss bzw. Episiotomie

• 1. Grad: Die Haut ist im Bereich der hinteren Kommissur eingerissen
• 2. Grad: Die Dammuskulatur ist eingerissen
• 3. Grad: Der M. sphincter ani externus ist eingerissen, ev. zusätzlich Einriss der Rektumvorderwand

Zervixriss

Oft mit Verletzung der zervikalen Äste der A. uterina; lebensbedrohende Blutung!

Symptome

Kennzeichnend ist die Blutung unmittelbar nach der Geburt des Kindes. Der Uterus ist kontrahiert und nicht vergrößert. Bei einem Vulvahämatom kommt es zu einer zunehmenden blauroten Anschwellung im Bereich der Vulva und zu starken Schmerzen im Bereich der Vulva.
Cave: Bei Periduralanästhesie fehlt dieses wichtige Hinweissymptom!

Infralevatorielle Hämatome

Blutung im Bereich der Fossa ischiorectalis kaudal des M. levator ani (meist Blutung aus der A. pudendalis).

Supralevatorielle Hämatome

Hier kommt die Blutung aus der A. uterina; das Hämatom liegt also retroperitoneal.

Symptom

zunehmender Schock; von außen keine erkennbare Blutung bzw. Hämatombildung

Verstärkte Lösungsblutung
(Plazentaretentionsblutung)

Blutung bei unvollständig gelöster, retinierter Plazenta (Placenta adhaerens, incarcerata, increta)

Symptome

Die Blutung setzt nach einem blutungsfreien Intervall post partum ein, die Plazenta ist noch nicht geboren, der Uterus ist weich und groß, die Blutungen verlaufen oft schubweise mit den Uteruskontraktionen.

Blutung bei partieller Plazentaretention

Als Folge mangelhafter Uteruskontraktion im Bereich des retinierten Plazentarestes. Es besteht die Gefahr der Ausbildung eines Plazentapolypen.

Symptome

Blutung bei unvollständiger Plazentalösung

Atonie

Blutung als Folge einer Kontraktionsschwäche des Uterus (Atonie)

Symptome

Atonische Nachblutung nach vollständiger Plazentagewinnung, Uterus wird immer wieder groß und weich

Koagulopathie

Eine Blutung tritt als Folge einer Hämostasestörung auf bei etwa 0,1-0,4% aller Geburten. Sie ist relativ selten, aber lebensbedrohend!

Ursachen 

• Verbrauchskoagulopathie nach disseminierter intravasaler Gerinnung (DIG) infolge Einschwemmung von thromboplastinhaltigen Substanzen Umwandlung von Prothrombin in Thrombin (= Hypo- bzw. Afibrinogenämie).
• Disponierende Faktoren: intrauteriner Fruchttod (= dead-fetus-syndrome), vorzeitige Plazentalösung, Fruchtwasserembolie, besonders bei septischem Schock im Rahmen einer Chorioamnionitis, aber auch ohne erkennbare Ursache!
• Lysekoagulopathie durch Fibrinolyseaktivatoren mit lokaler oder generalisierter Fibrinolyse evtl. nachfolgend eine Verbrauchskoagulopathie
• Verlustkoagulopathie: nach starken Blutungen als Folge eines Verlustes von Gerinnungsfaktoren, häufig in Kombination mit Verbrauchskoagulopathie

Symptome

• Blutung trotz vollständiger Entleerung des Uterus und trotz Verabreichung von Kontraktionsmitteln (Ausschluss: Rissblutung)
• Abgang von ungerinnbarem Blut aus dem Uterus
• Postpartaler Schock durch Hypovolämie, aber auch durch intravasale Fibrinierung ohne größeren Blutverlust
• Hypoxische Gewebsschäden durch Verlegung der terminalen Strombahn

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